NUTRICIÓN
PARENTERAL TOTAL (NPT) EN NEONATOS.
Realizado por: L. en N.
Daniela González Díaz
Publicado en: Nutrimpiblog
Fecha de publicación: Abril
2015
RESUMEN
La nutrición parenteral total (NPT)
constituye una de las técnicas más avanzadas dentro del campo de la nutrición.
Permite obtener un estado nutricional adecuado en pacientes con enfermedades
debilitantes en que la absorción por vía oral está alterada. Esto se logra con
una correcta combinación de nutrientes tales como aminoácidos, carbohidratos,
electrólitos, minerales y vitaminas en concentraciones que permitan obtener un
balance positivo de nitrógeno. Asociada a una correcta prescripción, a una
técnica aséptica tanto en el manejo del paciente como en la preparación de las
mezclas, se evita todo riesgo de complicaciones. (Tapia,
2001)
PALABRAS CLAVE: NPT, nutrición, neonatos.
ABSTRACT
TPN is one of the most advanced
in the field of nutrition techniques. It lets get adequate nutritional status
in patients with debilitating diseases where oral absorption is impaired. This
is achieved with the right combination of nutrients such as amino acids,
carbohydrates, electrolytes, minerals and vitamins at concentrations leading to
a positive nitrogen balance. Associated with a correct prescription aseptic
technique to both patient management in the preparation of the mixtures, the
risk of complications is avoided. (Tapia, 2001)
KEYSWORDS:
NPT,
nutrition, neonate.
INTRODUCCIÓN
A
la fecha en nuestro país no existen procedimientos adecuados en cuanto a
nutrición parenteral pediátrica. Debido a la prevalencia de complicaciones
resalta la importancia de ampliar el conocimiento y desarrollo de novedosas
técnicas relacionadas con el tema, involucrando a todo el personal de salud de
las diferentes áreas del hospital para poder brindar un adecuado tratamiento
nutricional de forma oportuna de manera que sea positivo en el estado de salud
del paciente, así como disminuir los gastos en cuanto a costos se refiere y
optimizar los recursos materiales y humanos. (Castañón et al, 2008)
El empleo temprano de PN
también contribuye a mantener un estado nutricional óptimo y permite al
lactante tolerar mejor la alimentación entérica, la cual a su vez es esencial
para que no haya problemas al retirar la PN al lactante. En cambio, un apoyo
nutricional inadecuado posiblemente contribuya a que se produzca un retraso del
crecimiento a corto (hasta dar de alta al recién nacido) y a largo plazos por
persistencia del retraso del crecimiento en la infancia, en particular en niños
prematuros pequeños. (Castro, 2006)
La
nutrición parenteral ha sido y sigue siendo muy útil en pediatría, en un gran
porcentaje estos pacientes corresponden al servicio de recién nacidos y a
pacientes que se encuentran críticamente enfermos en la Unidad de Cuidados
Intensivos, también se ha convertido en uno de los pilares de apoyo en varias
de las enfermedades pediátricas. (Daza, 2002)
La
nutrición parenteral (parenteral
nutrition, PN) tiene éxito sólo cuando se presta atención rigurosa a las
necesidades del lactante, se conoce la posible interferencia en el metabolismo
y la utilización de nutrientes en alguna enfermedad subyacente y su tratamiento
se efectúa con vigilancia constante, con medidas de prevención o corrección de
posibles efectos secundarios asociados con la nutrición parenteral.
La
ingesta disminuida de calorías o la utilización aumentada de las mismas, causa
estados catabólicos en el individuo. Para compensar este estado, el paciente,
por un proceso bioquímico, utiliza sus propias proteínas y lípidos para
producir energía. En estas condiciones, el paciente se encuentra en un estado
en el cual la excreción de nitrógeno es superior a la ingesta, es decir, la
destrucción proteica excede a la síntesis. El paciente en este estado tendrá
menos condiciones para superar enfermedades, es susceptible al shock, a la
atrofia muscular, a la pérdida de peso, a descamación de la piel, y otros. (Romeau-Rolandelli,
1998)
DESARROLLO
La nutrición parenteral (NP) se refiere al
aporte de macronutrientes y micronutrientes
por vía endovenosa central o periférica, es decir administración de
líquidos, carbohidratos, proteínas, lípidos, vitaminas y minerales (Daza, 2002)
en cantidades indispensables para cubrir los requerimientos del niño,
reconstruir sus reservas y asegurarle un crecimiento y desarrollo físico y
mental, en función de su edad, patología de fondo y demandas especiales (Martínez,
2006).
Indicaciones
Existen
situaciones médico-quirúrgicas en pediatría que requieren de un soporte
nutricional parenteral, con el objetivo de evitar el compromiso nutricional por
su patología de base, promover una respuesta adecuada a los cambios metabólicos
por la enfermedad y permitir una recuperación rápida. (Daza, 2002)
Los
recién nacidos pretérminos, especialmente los prematuros extremos, cuya edad
gestacional es inferior a 31 semanas, no pueden cubrir sus necesidades de
nutrientes utilizando únicamente la vía enteral, debido a su inmadurez
anatómico-funcional y a que tanto el inicio como la continuación de la
alimentación enteral está sujeta a incrementos limitados por el riesgo de
enterocolitis necrosante. El objetivo nutricional es evitar la desnutrición
temprana con el fin de disminuir la morbilidad (infecciones, prolongación de la
ventilación mecánica) y la mortalidad. Para lograrlo se debe de iniciar la NP
en las primeras horas de vida, si la estabilidad hemodinámica del paciente lo
permite. (Muñoz, 2007)
Indicaciones
de NPT en neonatos:
- Recién nacidos con síndrome de dificultad respiratoria grave
- Prematuros con peso <1500gr a="" como:="" en="" es="" iniciar="" la="" mantener="" no="" o="" oral-enteral="" posible="" quienes="" span="" tales="" v="">
- Enterocolitis necrotizante
- Defectos gastrointestinales congénitos: gastosquisis, atresia intestinal, atresia esofágica.
- Ileostomía de alto gasto
- Enfermedad de Hirschprung
- Enfermedad de membrana hialina
- Defectos pulmonares congénitos: hernia diafragmática, quilotórax.
- Asfixia perinatal
- Hemorragia intraventricular
- Neonato post quirúrgico
- Ductus arteriosos persistente. (Daza, 2002)
Composición de la nutrición
parenteral
Líquidos y electrolitos.
Se
calculan en función de la edad, tamaño corporal, estado de hidratación,
factores ambientales y enfermedad subyacente.
En
cuanto a electrólitos se administran los minerales como el sodio, potasio,
calcio, cloro, fósforo y magnesio según necesidades. Son importantes a nivel de
metabolismo celular y formación ósea. Las cantidades totales de calcio y
fósforo están limitadas por su solubilidad y el riesgo de precipitación, por
este motivo, en ocasiones, parte de la dosis total del calcio requerido se
administrará por separado. (Muñoz, 2007)
Hidratos de carbono (CHO’s).
El
aporte de los carbohidratos varía de acuerdo a la tolerancia y la edad del
paciente, se utilizan únicamente soluciones estériles de D-glucosa (Dextrosa)
la cual proporciona 4 kcal/gr. Deben constituir el 50-60% del VCT. Su aporte es
esencial en recién nacidos pretérmino el cual debe ser progresivo para prevenir
hiperglucemia pero si esta es de difícil control debe de administrarse
insulina. (Muñoz, 2007)
Lípidos.
Constituyen
una buena fuente de energía (9kcal/gr) y de ácidos grasos esenciales y debido a
su baja osmolaridad se pueden administrar por vía periférica, actualmente se
utilizan mezclas al 20% y son recomendables aquellas que combinan triglicéridos
de cadena larga (LCT) y triglicéridos de cadena media (MCT) las cuales tiene
mejor perfil de estabilidad y producen menor cantidad de peróxidos. El uso de
la heparina de forma rutinaria no está recomendado.
Aminoácidos
(AA).
Las
necesidades de proteínas varían también con la edad. Los aportes recomendados
para garantizar un buen balance nitrogenado y un crecimiento adecuado son 3,0
g/kg/día en recién nacidos pretérmino; 2,5 g/kg/día en lactantes menores de 2
años; 1,5 a 2,0 g/kg/día en los niños hasta la adolescencia, y 1,0-1,5 g/
kg/día en adolescentes y adultos. (Muñoz, 2007)
Energía.
Las
necesidades de energía durante la PN son 10-20% más bajas que durante la
nutrición entérica. Se puede producir una acumulación constante de nitrógeno y aumento
de peso con un consumo energético de alrededor de 70Kcal/kg/día y un consumo
proteínico de 2g/kg/día, si bien los lactantes prematuros pequeños a menudo
necesitan mayor suministro energético y proteínico pata lograr acumulación de
tejidos in utero. Con un consumo
energético subóptimo, la proteína endógena se usa como fuente de energía, lo
cual provoca equilibrio negativo de nitrógeno, mientras que un consumo
energético más alto permite prescindir del catabolismo de las proteínas
endógenas y utilizar en forma óptima las proteínas exógenas para el aumento del
tejido magro. (Romeau-Rolandelli, 2008)
Para
calcular las necesidades energéticas que necesita el paciente con NPT se deben
prever varios factores tales como: el grado de estrés metabólico, si se
encuentra inactivo, si se está complementando la alimentación por alguna otra
vía, etc. además de realizarse de forma individualizada al momento del cálculo
se deberá tomar en cuenta la edad del paciente, el estado de nutrición y si
presenta alguna enfermedad subyacente. El mejor método para conocer la cantidad
de energía es el cálculo del gasto energético en reposo (GER) y a esté
agregarle un factor que incluye la actividad y el grado de estrés. Lo ideal
sería realizar lo anterior con el método de calorimetría indirecta pero en
muchos lugares no se cuenta aun con esta técnica, así que se opta por
ecuaciones de predicción y la más aceptada es la de Schofield. (Muñoz et al,
2007)
Minerales.
Varían
según la edad y peso corporal. Las deficiencias de minerales esenciales
especialmente de cobre y zinc, se manifiestan después de administrar
alimentación parenteral por períodos prolongados y a pesar de que estos
minerales se encuentran presentes en algunas de las soluciones de aminoácidos y
de hidrolizado de proteínas, las concentraciones son menores que los
requerimientos pediátricos. (Tapia, 2001)
Oligoelementos.
Son
nutrientes esenciales que se requieren en cantidades pequeñas (Daza, 2002) son
parte generalmente de muchas enzimas. En caso de existir colestasis, el cobre y
el manganeso deben administrarse con cautela. Si existe insuficiencia renal,
deben reducirse los aportes de selenio y cromo. La adición de hierro a las
soluciones de NP es controvertida. (Muñoz, 2007)
Vitaminas.
La
nutrición parenteral debe contener vitaminas hidrosolubles y liposolubles. A
partir de los 11 años, pueden utilizarse los preparados multivitamínicos de
adultos, que no contienen vitamina K.
El
suministro diario recomendado actualmente de una preparación multivitamínica
(MVI pediatric, Astra Pharmaceutical Products, Westborough, Mass.) es de 2ml/kg
hasta un frasco completo de 5ml para los lactantes que pesan más de 3kg y puede
proporcionar un exceso de algunas vitaminas hidrosolubles y cantidades
inadecuadas de unas vitaminas liposoluble especialmente para los lactante
prematuros. (Romeau-Rolandelli, 2008)
Carnitina.
La
carnitina, sintetizada a partir de la metionina y la lisina, es el transportador
de los ácidos grasos de cadena larga a través de la membrana interna
mitocondrial. Aunque puede obtenerse tanto de la dieta como a partir de
biosíntesis endógena, puede considerase un nutriente condicionalmente esencial
en el neonato, cuya capacidad de síntesis es inmadura. No existe acuerdo
unánime sobre su inclusión en las soluciones de nutrición parenteral. (Muñoz,
2007)
Complicaciones de la NPT en
neonatos
Las
complicaciones más frecuentes de la nutrición parenteral total en neonatos
(NPT) son: metabólicas, infecciosas y por los catéteres. Entre las metabólicas
las que se ve con más frecuencia es la hiperglicemia, se presenta durante los
primeros días de vida, principalmente en niños recién nacidos prematuros; ésta
se puede acompañar de coma hiperosmolar, diuresis osmótica, pérdida de
electrólitos y hemorragia intraventricular. Las complicaciones por la
administración de lípidos se informan con mayor frecuencia en los niños con
peso bajo al nacer. Por otro lado, también pueden presentarse acidosis
metabólica, hiperclorémica e hiperamonémica y colestasis hepática, siendo ésta
una complicación más grave ya que puede ocasionar desde sedimento biliar hasta
insuficiencia hepática Las complicaciones infecciosas se presentan en el sitio
de colocación del catéter, siendo en ocasiones el punto de partida de una
sepsis neonatal. Entre los problemas relacionados con el catéter, las
complicaciones tromboembólicas son las más comunes. (Torres, 2000)
DISCUSIÓN
Y CONCLUSIÓN
La
nutrición parenteral se ha utilizado exitosamente para promover el crecimiento
en un amplio grupo de enfermedades en los primeros estadios de la vida, sobre
todo en situaciones con afectación grave de la función intestinal. El desarrollo de
nuevas formulaciones de nutrientes y el mejor conocimiento de los
requerimientos han llevado a una reducción de la frecuencia de complicaciones,
sobre todo metabólicas. Las complicaciones pueden minimizarse si
la nutrición parenteral
es supervisada por un equipo de soporte nutricional o si siguen unos
protocolos de prescripción adecuados. La nutrición parenteral constituye una
opción importante para una minoría de niños con situaciones de fracaso intestinal
permanente.
Como
conclusión se expresa como prioridad que se intensifiquen las acciones para
impulsar el desarrollo del soporte nutricional en los servicios pediátricos,
por lo que se proponen elementos básicos de una estrategia específica para su
aplicación: formar equipos multidisciplinarios de salud para el apoyo
nutricional, actualización de información científico-técnica, crear centros de
preparación de mezclas parenterales y que se disponga de los recursos
necesarios desde nutrientes de uso pediátrico, hasta de diagnóstico para los
estudios requeridos en este tipo de pacientes.
REFERENCIAS
Castañón P. et al. (2008). Nutrición
Parenteral en Pediatría. Mayo, 01, 2015, de Secretaría de Salud Sitio
web: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/121_GPC_NUTRICION_PARENTERAL_PED/SSA_121_08_EyR.pdf
Daza Carreño. (2002). Manual
Práctico de nutrición parenteral en pediatría. Bogotá: Panamericana.
Muñoz G. et al (2007). Documento
de consenso SENPE/SEGHNP sobre Nutrición Parenteral. 5, 1, 2015, de
SENPE/SEGHNP Sitio web: http://www.senpe.com/GRUPOS/estandarizacion/GEP_SENPE_ConsensoNPP_VC.pdf
Hendricks D. (2007). Manual
de Nutrición Pediátrica. Editorial Intersistemas.
Rombeau H, Rolandelli J.
(2002). Nutrición Clínica. Interamericana de México: Mc Graw Hill.
Martínez R. (2006). Salud
y enfermedad del niño y del adolescente. México: Manual Moderno.
Tapia P. C et. al (2001). Alimentación
parenteral total en pediatría. Mayo, 01, 2015, de Revista Ciencias
Médicas Sitio web: http://www.binasss.sa.cr/revistas/rccm/v1n2/art12.pdf
Torres
S. (2000). Complicaciones de la nutrición parenteral en neonatos. Revista
Mexicana de Pediatría, 67, 100.
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